15 تا20سال قبل سوء مصرف مواد بيماري مردان يا جزئي از men disease شناخته مي‌شد و فقط در چند سال اخير به عنوان يک مشکل جديد جامعه‌ي زنان مطرح گرديده است. زنان معتاد نه تنها به علت کمبود منابع مالي قادر به شروع درمان نيستند، بلکه يک دسته سدهاي اختصاصي ديگر هم براي آنان وجود دارد. اين سدها شامل تعداد ناکافي گروههاي امدادي، خدمات رساني فعال براي آگاه کردن زنان کم انگيزه براي ورود به درمان، ترس از نتايج قانوني همانند از دست دادن حق سرپرستي کودک، مشکل رفت وآمد به مراکز درماني و تحت پوشش بيمه‌ي سلامتي نبودن، پيدا نکردن فرد ديگري براي مراقبت از ساير افراد وابسته‌ي خانواده، بدنامي اجتماعي زنان مصرف کننده مواد و غيره هستند.
با توجه به اينکه بيشترين شيوع اعتياد در زنان در سنين باروري ديده مي‌شود و اکثريت زنان معتادي که باردار هستند، خواهان هيچگونه مراقبتهاي اوليه قبل از زايمان نيستند، اينان آسيب‌پذيرتر از ساير زنان نسبت به عوارض زايمان و بارداري بوده و بدون توجه به مصرف مواد، زنان باردار سوء مصرف کننده‌هاي مواد احتمال بالاي بروز عوارض بارداري را دارند. در کل ترس از مجازات قانوني مهمترين علت عدم تمايل زنان معتاد به دريافت درمان و مراقبت پره ناتال است.
عوارض سوء مصرف مواد در بارداري دو دسته مادري و جنيني يا نوزادي را در بر مي‌گيرند.
? عوارض مادري عبارتند از:
آنمي دوران بارداري، مختل شدن تست تحمل گلوکز، پره اکلامپسي، هموراژي قبل از زايمان، دکولمان، پاره شدن زودرس پرده‌ها، مکونيومي شدن مايع آمنيون، زايمان زودرس، سقط، افزايش شيوع يبماريهاي STD، افزايش بارز بروز سرويکال ديس پلازي و کارسينوم سرويکس در بارداري، احتمال بيشتر درگيري و انتقال HIVو HBV علاوه بر عوارض عمومي فوق مصرف الکل با افزايش شيوع آندوکارديت، هپاتيت و پنوموني هم همراه است. مصرف کوکائين ممکن است ادم ريه، تشنج و آريتمي‌هاي قلبي مختلف بدهد.
عوارض جنيني و نوزادي شامل زردي، آنمي، ديسترس تنفسي، سپتيسمي، هيپوکلسمي، هيپوگليسمي، پنوموني مادرزادي، عفونت ادراري، اسيدوز متابوليک، عفونت چشمي با نايسرياگونوره يا کلاميد يا تراکوماتيس، تومورهاي شکمي. در رابطه با محدوديت رشد، سيگار در کل دنيا مهمترين علت کاهش وزن نوزاد محسوب مي‌شود. همچنين، اختلالات رفتاري و شناختي در سنين بعدي عمر، علائم محروميت نوزاد به صور مختلف از بيقراري و تشنج گرفته تا مرگ ناگهاني نوزاد ساير عوارضند.
? ورود به درمان:
اقدامات درماني در دو بخش اقدامات کلينيکي وپاراکلينيکي و روان درماني واجتماعي تقسيم مي‌شوند. تستهاي روتين خون وادرار و EKG اولين قدم در اقدامات پاراکلينيکي هستند. سوء مصرف مواد ممکن است مسموميت قلبي هم بدهد. جستجو براي تشخيص و درمان بيماريهاي عفوني دومين قدم است. درمان و کنترل HIV، ارزيابي تستهاي کبدي، تستهاي کشت ادراري متعدد،PPDskin تست، کنترل پوست و رگها از نظر عفونت و سلوليت بايد انجام شود. سونوگرافي براي بررسي شرايط جنين و به خصوص از نظر محدوديت رشد هم بايد انجام شود.
مشاوره‌ي رواني، اجتماعي و نگهداري در وضعيت اقامتي در برخي شرايط در زنان بارداري که توان و انگيزه‌ي لازم براي جلوگيري از مصرف مواد را ندارند ممکن است مفيد باشد. ارزيابي روان پزشکي براي تشخيص افسردگي و اختلالات شخصيتي که در اين افراد بالاست نيز بايد انجام شده و درمان لازم هم همزمان شروع شود.
? اصول درمان:
در سال 1973، FDA اعلام کرد همه‌ي زنان باردار معتاد بايد طي 21 روز با متادون سم‌زدايي شوند. با توجه به نتايج مادري و جنيني ايجاد شده، اين درمان به تدريج تغييراتي نمود. بعد از پژوهش‌هاي انجام شده، در حال حاضر متادون به عنوان تنها داروي انتخابي براي معتادان حامله شناخته مي‌شود. متادون يک آگونيست خالص صناعي طولاني اثر گيرنده‌‌ي مخدري مو(m) است. دارو به خوبي از راه خوراکي قابل جذب بوده و عمر نيمه‌ي طولاني دارد. اولين مصرف داروي متادون به عنوان ضد درد بوده ولي از سال 1960 به عنوان درمان اعتياد به مواد مخدر شناخته شد. متادون علاوه بر روش خوراکي از راه تزريقي و رکتال هم قابل استفاده است. دوز خوراکي متادون معادل 50 درصد دوز تزريقي اثر ضد دردي ايجاد مي‌کند. حداکثر تراز خوني متادون حدود دو ساعت (برخي منابع تا 3 تا 4 ساعت هم ذکر کرده‌اند) ايجاد مي‌شود وسپس در عرض 72 ساعت به آهستگي کاهش مي‌يابد. عمر نيمه‌ي آن در کل 15 تا 30 ساعت مي‌باشد. اختلاف عمر نيمه‌ي متادون درافراد مختلف به علت جنس وpH ادرار، مدت زمان مصرف آن و اينکه اولين بار مصرف است يا خير متفاوت مي‌باشد. به علت اتصال متادون به پروتئينهاي بافتي بدن، متادون به تدريج در بدن بيماري که به طور منظم از آن استفاده مي‌کند، بالا مي‌رود و به همين علت وقتي بيماري مصرف متادونش را قطع مي‌کند، غلظت متادون در خون وي به تدريج کاهش مي‌يابد و معمولاً علائم محروميت به صورت شديد و ناگهاني بروز نخواهد کرد. تجويز روزانه‌ي متادون، بعد ازسه تا ده روز باعث بروز steady state در خون مي‌شود.
? اثرات باليني متادون عبارتند از:
اثرات ضد درد (يک ميلي‌گرم متادون معادل 3 تا 4 ميلي‌گرم مورفين است). کاهش تنفس (طي مدت درمان به خصوص درابتدا بيمار بايد از اين جنبه زير نظر باشد و در صورت لزوم نالوکسان تجويز شود)] 50 تا 100 ميلي‌گرم متادون در بزرگسالان غير معتاد و يک ميلي‌گرم آن در يک بچه کوچک ممکن است کشنده باشد[ بلوک اثر ساير مخدرها و يا تحمل متقابل نسبت به آنها به خصوص با کاهش اثر سرخوشي ناشي از آنها، ازبين بردن علائم محروميت، اثرات فيزيولوژيکي مثل ميوزيس، نوسانات مختصر در فشارخون سيستوليک ويا دياستوليک، تهوع و استفراغ، خارش و برافروختگي و تعريق و افزايش دماي پوست (به علت آزاد شدن هيستامين).
طبق نظر FDA دو نوع سم‌زدايي با متادون وجود دارد. سم‌زدايي کوتاه مدت که بيشتر از سي روز به طول نمي‌انجامد و روش دوم سم‌زدايي دراز مدت که بيشتر از180 روز و کمتر از يک ماه نيست. سم‌زدايي کوتاه مدت شايع‌ترين روش سم‌زدايي است. اما سم‌زدايي دراز‌مدت براي افرادي استفاده مي‌شود که قبلاً متادون نگهدارنده را به مدت طولاني گرفته‌اند و حال مي‌خواهند آن را کنار بگذارند و يا در طي سم‌زدايي کوتاه مدت علائم محروميت را به صورت شديد داشته‌اند ويا چند بار روش کوتاه مدت شکست خورده است. طبق نظر FDA در درمان نگهدارنده بيمار بايد حداقل 90 روز يا بيشتر متادون مصرف کند و البته در اغلب موارد بالاي يکسال. (توجه شود قرصهاي 5 ميلي‌گرمي متادون در ايران در دسترس است).
? درمان در بارداري:
در زناني که قبل از بارداري درمان نگهدارنده را شروع کرده بودند، درمان در بارداري ادامه مي‌يابد. اما با توجه به اينکه در بارداري متابوليسم کبدي متادون افزايش مي‌يابد، به خصوص در سه ماهه‌ي سوم بارداري افزايش دوزاژ دارو توصيه مي‌شود و يا افزايش مصرف دارو به صورت استفاده‌ي دوبار در روز دارو.
در بارداري هدف حداقل دوز متادون است تا با آن علائم محروميت و وسوسه ايجاد نشود. حداکثر دوزاژ استفاده شده در زنان غير باردار 80 ميلي‌گرم در روز است، ولي چون در بارداري متابوليسم آن افزايش مي‌يابد و عمر نيمه‌اش کوتاهتر مي‌شود، در اواخر بارداري دوبار در روز مصرف مي‌شود. با اين کار مي‌توان بدون نياز به افزايش دوزاژ کلي، رضايت بيمار را تأمين کرد، وقتي که بيمار به حالت پايدار رسيد، کاهش دوزاژ به صورت تدريجي شروع مي‌شود. به علت خطر سقط بهتر است کاهش دوزاژ را در بين هفته‌هاي 12 تا 30 بارداري انجام دهيم و سپس در سه ماهه‌ي سوم بارداري دوز را به حالت تثبيت مي‌رسانيم تا زن براي زايمان آماده شود. براي کاهش دوز، حداقل بايد هر دو هفته 5 ميلي‌گرم راکم کرده تا مادر بدون توسل به هروئين يا بروز علائم محروميت بتواند زندگي طبيعي خود را ادامه دهد. هدف اصلي از کاهش دوزاژ متادون کاهش علائم سندرم محروميت نوزاد است که معمولاً با دوزاژ مصرفي کمتراز 20 ميلي‌گرم در روز ديده نمي‌شود.
در بيماران بستري شده مي‌توان 10 ميلي‌گرم هر 4 تا 6 ساعت به بيمار دارو داد. در صورت بروز علائم محروميت دوز اضافه‌ي 5 ميلي‌گرمي در 24 ساعت اول داده مي‌شود، سپس بيمار براي 24 ساعت آينده تحت نظر قرارمي‌گيرد و در صورت بروز علائم محروميت يک دوز اضافه هم تجويز مي‌شود. در بيماران سرپايي مي‌توان دوز اوليه‌ي 15 ميلي‌گرم را اول صبح به بيمار داد و بعد از ظهر، علائم سرخوشي يامحروميت وي را بررسي کرد. در صورت داشتن علائم محروميت 10 ميلي‌گرم ديگر داده مي‌شود. ممکن است براي رسيدن به شرايط تثبيت شده لازم باشد هر روز ده ميلي‌گرم دارو را اضافه کرد.
اغلب خانمهاي باردار ازاين مسأله ناراضي‌اند که با افزايش سن بارداري علائم محروميت آنها بيشتر شده وافزايش دوزاژ متادون را طلب مي‌کنند، لذا بهتر است در دو دوز جداگانه دارو را تجويز کرد (به خصوص در سه ماهه‌ي آخر).
در هرصورت اگر بيمار معتادي که باردار است، درخواست سم‌زدايي با متادون را بکند، بايد خطرات محروميت براي وي به طور کامل توضيح داده شود و توصيه شود که در بارداري درمان نگهدارنده با متادون ارجح است. در صورت تصميم به سم‌زدايي بايد سرعت و ميزان کاهش دارو از بيمار پنهان شود و همچنين حجم داروي داده شده به وي ثابت باشد (يعني با پلاسبو جبران شود.) بيمار و جنين هم بايد تحت کنترل دقيق باشند. کاهش دوزاژ قبل از هفته‌ي 12 تا14 توصيه نمي‌شود، چون خطر سقط را افزايش مي‌دهد و بعد از هفته‌ي 30 تا 32 هم توصيه نمي‌شود، چون خطر محروميت جنين و بروز ديسترس جنيني افزايش مي‌يابد. درکل بايد گفت، اعتياد مادران باردار يک مشکل مهم در سيستم بهداشتي، درماني محسوب مي‌شود. تشخيص زودرس و انجام حمايت کامل اجتماعي و درمان با متادون باعث کاهش واضح عوارض جنيني و مامايي و نتايج بهتر نوزادي مي‌شود.
منبع:هفته نامه پزشکي امروز ارسالي از طرف کاربر محترم : mohammad_43 /ج