اين روزها آسيب ديدگي زانو در ميان فوتباليستهاي جوان ايراني بيداد مي كند و روزي نيست كه در تمرينات تيمي و يا مسابقات باشگاهي و ملي بازيكني در معرض اين آسيب ديدگي قرار نگرفته باشد بطوري كه به كابوسي براي جوانان تبديل شده است. در مقاله ذيل ضمن معرفي آناتومي زانو و رباط ها و ليگامنت هاي مربوطه سعي شده ضمن معرفي انواع آسيب ديدگي نحوه مقابله با آنها نيز توضيح داده شود.

مقدمه

زانو بعد از مچ پا شايعترين محل صدمات ورزشي است.صدمات رباط صليبي قدامي يکي ازعلل شايع زانودرد حاد و مزمن است.جراحات اين رباط مهم زانو عمدتاً ناشي از کاهش ناگهاني سرعت در هنگام دويدن و صدمات ورزشي تماسي که جزء چرخشي روي زانو دارند مي باشد. همچنين ورزشهاي تماسي مي توانند ثانويه به کشيده شدن زانو, اعمال نيروهايي از سمت خارج به داخل زانو و يا باز شدن بيش از اندازه زانو (Hyper extension ) سبب صدمه ديدگي رباط صليبي قدامي ( ACL ) شوند.

صدمه ديدگي رباط ACL در سطح يکساني از فعاليت در زنان بيشتر رخ مي دهد و درصد قابل ملاحظه اي از صدمات زانو را تشکيل ميدهد. حداقل 50% از افراد با آسيب ACL دچار آسيب همراه در منيسک زانو مي شوند که منيسک خارجي مستعدتر به آسيب ديدگي است ( البته در آسيب ديدگي حاد ). در آسيب هاي مزمن رباط ACL معمولاً منيسک داخلي است که دچار آسيب همراه مي شود. سالانه در آمريکا 95000 پارگي رباط ACL گزارش مي شود.
رباط صليبي قدامي زانو ( ACL ) براي پايداري مفصل زانو در هنگام دويدن, پرتاب پا و ... بسيار حياتي است. زانويي با آسيب ديدگي رباط ACL بسيار براي صدمه ديدگي در منيسک و تغييرات تخريبي ( آرتروز ) مستعد است.

فرکانس

در آمريکا ساليانه 200000 آسيب مرتبط با ACL ايجاد مي گردد که 95000 مورد آن پارگي رباط صليبي قدامي است. همچنين ساليانه حدود 100000 بازسازي رباط توسط جراحي انجام مي شود.
بروز آسيب به اين رباط در ورزشهايي مثل فوتبال, بسکتبال و اسکي بيشتر است.
همچنين احتمال ايجاد اين آسيب در زنان 7/9- 5/2 برابر مردان است ( در سطح يکساني از فعاليت (

آناتومي کاربردي

رباط صليبي قدامي در عقب به لبه خلفي داخلي کونديل خارجي ران اتصال دارد سپس در داخل کپسول مفصل ران به سمت پائين, جلو و داخل رفته کمي پهن تر شده و به حفره اي در جلو و خارج استخوان درشت ني اتصال مي يابد. اين رباط دو باند دارد. باند جلويي داخلي که در هنگام خم شدن زانو کشيده و در هنگام باز شدن زانو شل است و باند خلفي خارجي که در هنگام باز شدن زانو کشيده و در هنگام خم شدگي زانو شل است.
رباط ACL از شاخه خلفي عصب مربوط به درشت ني عصب مي گيرد و سبب ايجاد حس عمقي در زانو مي شود.

بيومکانيک ورزشي

85% از مقاومت در مقابل حرکت به جلوي استخوان درشت ني نسبت به استخوان ران را در محل مفصل زانو را ACL تامين مي کند و سبب پايداري زانو در هنگام ايست ناگهاني مي شود. حداکثر مقاومت ACL زماني است که زانو در حالت کاملاً باز قرار دارد.
همچنين رباط صليبي قدامي در محدود کردن ميزان چرخش درشت ني هم نقش دارد و هنگامي که زانو کاملاً باز است در مقابل نيروهاي وارد به زانو از داخل و خارج زانو را محافظت مي کند و پايداري آنرا به کمک رباطهاي جانبي زانو حفظ مي کند.
هنگامي که ACL صدمه ببيند ترکيبي از حالت حرکت به جلوي درشت ني نسبت به ران و چرخش به خارج و داخل بيش از حد استخوان درشت ني رخ مي دهد.
متوسط قدرت رباط صليبي قدامي در برابر کشش حدود 2160 نيوتن مي باشد که اين مقدار بطور قابل ملاحظه اي کمتر از متوسط توان رباط صليبي خلفي و تقريباً نصف رباط جانبي داخلي زانو است.

شرح حال

با يک شرح حال مناسب که تاکيد آن بر مکانيسم آسيب و شناسايي آسيب هاي احتمالي قبلي است و معاينه مناسب مي توان در اغلب موارد آسيب ACL را تشخيص داد
. در ورزشهاي غير تماسي:
- يک صداي تق همراه با آسيب ACL شنيده شده يا خير. معمولاً اين صدا هنگامي که فرد ناگهان تغيير مسير داده يا ناگهان در هنگام دويدن ايستاده است و يا در هنگام افتادن روي پا بعد از پرش شنيده شده و بدنبال آن التهاب ايجاد شده است.
- در خلال چند ساعت خون در مفصل تجمع پيدا کرده است.
- فرد معمولاً نتوانسته است بخاطردرد و تورم يا ناپايداري زانو به فعاليت ادامه دهد.
• در ورزشهاي تماسي و ضربات با انرژي بالا:
- اين صدمات رباط ACL معمولاً با آسيب ديدگي ساير رباطهاي زانو يا منيسک ها همراهي دارد
- اعمال يک نيروي شديد از سمت خارج به داخل به زانو مي تواند منجر به يک سه گانه آسيب ديدگي شامل آسيب ACL, آسيب رباط جانبي داخلي زانو و آسيب تاخيري منيسک داخلي شود.

معاينه باليني

• مشاهده دقيق زانو براي بررسي تجمع مايع يا تغيير شکل استخواني ( شکستگي احتمالي ) طبق تحقيقات انجام شده در آسيب استخواني تجمع سريع مايع در مفصل 72% ارتباط با آسيب رباط صليبي قدامي دارد.
• معاينه دامنه حرکات مفصل زانو بخصوص بازشدن کامل زانو که اگر نشود امکان آسيب همراه در منيسک را مطرح مي کند.
• لمس ساختارهاي استخواني امکان دارد منجر به شناسايي شکستگي استخوان درشت ني شود.
• لمس خطوط مفصلي زانو براي ارزيابي آسيب احتمالي منيسک ها لازم است. همچنين بايد رباطهاي جانبي زانو معاينه شوند.
• انجام Lachman test بعد از رفع يا کاهش درد بيمار بايد براي ارزيابي رباط ACL صورت گيرد به اين صورت که فرد روي تخت خوابيده و زانو را در وضعيت خم شدگي 20 تا 30 درجه قرار مي دهيم با دست چپ ران را مي گيريم و با دست راست پشت قسمت فوقاني ساق را به جلو و طرف خود مي کشيم. چنانچه در سمت آسيب ديده مقدار جابجا شده به جلو نسبت به سمت سالم در پاي ديگر بيش از 3 ميلي متر باشد غير عادي است و نمايانگر آسيب است.
• انجام تست Ant.drawer test بخاطر اسپاسم عضلات پشت ران که تست را متاثر مي کند کمتر قابل اعتماد است. براي انجام تست بيمار به پشت خوابيده و زانوها را در وضعيت خم شدگي 90 درجه قرار مي دهد. معاينه گر جلوي وي نشسته و با دو دست پشت قسمت زير زانو را مي گيرد و ساق را به سمت خود مي کشد و در آسيب رباط صليبي قدامي استخوان درشت ني جلو مي آيد

علل آسيب ديدگي رباط صليبي قدامي

• ورزشهاي پر خطر براي آسيب ديدگي ACL : ورزشهاي فوتبال, اسکي, بسکتبال و بيسبال مسئول 78% از جراحات مرتبط با ورزش رباط صليبي قدامي هستند.
• جنس : صدمات ورزشي زنان در زمينه پارگي رباط ACL بيشترمي باشند.
• کفش ورزشي : کفش هاي ورزشي که کناره هاي آنها سفتتر و محکمتر از وسط کف آنها مي باشد بيشتر فرد را مستعد صدمه ديدگي ورزشي مي کند.

بررسي تصويربرداري

راديوگرافي:

• يافته هاي راديوگرافيک اغلب منفي است.
• براي بررسي آسيب هاي همراه با پارگي ACL مي توان از نماهاي AP, Lateral و merchant و sunrise و Notch view استفاده نمود.
• نماي مايل براي بررسي صفحه استخوان تيبيا مفيد است.
• امکان دارد در نماي AP شکستگي همراه با کندگي قسمت خارج کپسول ( Segond fracture ) ديده شود.
اين شکستگي يک شاهد بر آسيب کپسول خارجي و يک مدرک غير مستقيم بر آسيب رباط صليبي قدامي است. و در قسمت خارجي صفحه تيبيا اتفاق مي افتد درست در مجاورت خط مفصلي و در خلف توبرکل Gerdy

آرتروگرام:

• اين روش تقريباً با MRI جايگزين شده است.
• از اين روش براي بررسي پارگي ACL استفاده مي شود.

ام آر آي:

• براي تشخيص آسيب هاي ACL حدود 95% حساسيت دارد. همچنين با آن مي توان کوفتگي هاي استخواني را که در 90% از موارد آسيب رباط صليبي قدامي وجود دارند تشخيص داد.

درمان

فاز حاد:

چنانچه جراحي لازم باشد معمولاً آنرا 3 هفته به تاخير مي اندازند تا التهاب کاهش يافته و از عوارضي مثل خشکي مفصل بدنبال جراحي سريع جلوگيري شود. بايد در اين سه هفته عضلات جلو و عقب ران و دامنه حرکتي مفصل زانو تقويت و زياد شود که اين امر مي تواند به کاهش تجمع مايع مفصلي و بدست آوردن سريع توان عضلاني بعد از عمل کمک کند. براي تصميم به جراحي توجه به چند فاکتور مهم است مثل سطح فعاليت ورزشي قبل از صدمه ديدگي , صدمات همراه , تمايل براي ادامه همان رشته ورزشي.و ميزان شلي مفصل زانو.جراحي مي تواند بصورت ترميم داخل يا خارج مفصلي رباط صليبي قدامي باشد, در روش داخل مفصلي توسط روش آرتروسکوپي رباط پاره شده را بصورت اوليه يا با استفاده از رباط زير کشکک ترميم مي کنند. در روش خارج مفصلي هم با استفاده از بخشي از نوار فيبري خارج ران به نام ايليو تيبيال تراکت زانو را در سمت خارجي در بيرون سطح مفصلي پايدار مي کنند. انتخاب بين اين دو روش بسته به نظر جراح دارد و امري تخصصي است. درمان غير جراحي پارگي aclمعمولا براي افراد مسن و آنهايي که قصد پرداختن به ورزش هاي شديد و رقابتي را ندارند در نظر گرفته مي شود.

فاز بهبودي: سه فاز دارد

• فاز اول : دو هفته اول بعد از جراحي را شامل مي شود و هدف در آن رسيدن به بازشدگي کامل زانو ( Full extension ) و حفظ قدرت عضلاني عضله چهارسر راني و کاهش تورم و نيز توانايي خم کردن زانو در حد نود درجه است.
• فاز دوم : هفته سوم تا پنجم بعد از عمل را شامل مي شود و هدف در آن حفظ توانايي باز کردن کامل زانو و افزايش ميزان خم شدن زانو به بيش از 90 درجه تا رسيدن به خم شدگي کامل زانو است.
• فاز سوم : هفته ششم را شامل مي گردد و هدف در آن افزايش قدرت و سفتي عضلاني است و بدنبال اين مرحله به آرامي به ورزش باز مي گرديم.بدون انجام تمرينات کافي در دوره بعد از جراحي بازگشت به ورزش به زماني معادل 9-6 ماه زمان نياز دارد.

عوارض

• خشکي مفصلي
• ناپايداري مفصل زانو
• دردو محدوديت حرکات مفصل زانو

پيش آگهي

• ميزان موفقيت جراحي رباط ACL 95-82% است.