پيش زمينه

طيف آسيبهاي ورزشي و شکستگي هاي ران از يک شکستگي فشاري بدون جابجايي استخواني تا يک شکستگي شديد همراه با آسيب بافت نرم عصبي_عروقي که نياز به قطع پا دارد متفاوت است. در يک فرد سالم ورزشکار که مشکل داخلي يا غددي ندارد شکستگي تنه استخوان ران براحتي رخ نمي دهد. از آنجا که اين استخوان محکمترين استخوان بدن بحساب مي آيد شکستگي آن مستلزم اعمال نيروي زياد مستقيم به آن است و به همين خاطر اغلب همراه با آن شکستگي و آسيب هاي همراه در ساير نقاط بدن ( بخاطر انرژي زياد وارد شده ) را داريم بعنوان مثال در تصادف رانندگي در رالي يا پرت شدن از کوه يا از روي موتور. چنانچه فرد مشکل زمينه اي داشته باشد که بر روي تراکم استخواني وي اثر منفي گذاشته باشد با اعمال نيروهاي کمتر احتمال آسيب مجزاي استخوان ران ( بدون آسيب ساير نواحي ) وجود دارد مثل شکستگي در افراد مسن يا زنان و دختراني که در اثر ورزش شديد مدتهاست که سيکلهاي ماهانه نداشته اند.
بر حسب جهت اعمال نيرو فرم شکستگي ها متغير است. ضربه از روبرو معمولاً شکستگي عرضي مي دهد حال آنکه نيروهاي چرخشي سبب شکستگي هاي مايل و مارپيچي مي شوند.

فرکانس آسيب

• ميزان بروز شکستگي ران 3/1-1 در 000/10 نفر در سال مي باشد.
• در افراد زير 25 سال و بالاي 65 سال اين ميزان 3 در 10000 نفر در سال است.
• اين آسيب در مردان ورزشکار زير 30 سال شايعتر است.
• ميزان بروز شکستگي فشاري ( stress fracture ) در ورزشکاران 8/2% است.
• ميزان متوسط محدوديت فعاليت : 107 روز
• ميزان متوسط دوري از شغل يا تمرين : 30 روز

آناتومي کاربردي

استخوان ران محکمترين,درازترين و سنگين ترين استخوان بدن است. سه بخش دارد : تنه، انتهاي فوقاني و انتهاي تحتاني. استخوانيست با کمي تحدب به جلو،‌ اين تحدب سبب اعمال نيروهاي فشاري به سمت داخل انتهاي تحتاني ران و زانو و اعمال نيروهاي کششي به قسمت خارجي انتهاي تحتاني ران و زانو مي شود.
نيروهاي بسياري مثل نيروهاي چرخشي_کششي_فشاري و محوري به ران وارد مي شود. در خلال انقباض عضلات ران استخوان ران بصورت تکيه گاه عمل مي کند.
در اطراف اين استخوان 3 بخش عضلاني مجزا وجود دارند: در داخل عضلات ادوکتور، در جلو عضله چهارسر راني و در عقب آن عضلات هامسترينگ. که هر کدام کار خاص را انجام مي دهند.

بيومکانيک ورزشي

شکستگي هاي آشکار ناشي از ورزش در استخوان ران عمدتاً در ورزشهاي با سرعت بالا که انرژي زياد به فرد وارد ميشود روي مي دهد مثل فوتبال،‌اسکي،‌ هاکي، موتور سواري، رالي.
اما در زمينه stress fracture يا همان شکستگي استرسي در استخوان ران : اين نوع شکستگي به شکستگي هاي ريزي در بدنه استخوان اطلاق مي شود که در اثر ضربات و فشارهاي مداوم بر روي استخوان بوجود مي آيد. طي مرور زمان و بر اثر ضربات متوسط اما تکراري و پايدار به استخوان شکستگي هاي ريز و تغيير در ساختمان استخوان ايجاد مي شود. در اين نوع شکستگي استخوانها جابجا نشده و در عکس يک استخوان شکسته واضح نداريم. ايجاد درد استخواني در هنگام ورزش نشانه آن مي باشد.
اغلب stress fracture ها در تقاطع داخلي 3/1 فوقاني و 3/2 تحتاني ران رخ مي دهد.

شرح حال

در ضربات:

• سابقه اي از ضربه به ران داريم
• درد بدنبال ضربه ايجاد شده و حاد است.
• ناتواني از تحمل وزن برروي پاي درگير.

در شکستگي هاي استرسي:

• سابقه اي از تغيير در شدت و ميزان تمرين داريم
• احتمال دارد محيط ورزش به تازگي عوض شده باشد ( مثلاً‌ از تشک به زمين سفت )
• کفش و نوع آن مهم است و بايد پرسيده شود.
• شروع علائم تدريجي است اما مي تواند ناگهاني باشد.
• فرد معمولاً در ناحيه کشاله ران درد دارد.
• علائم با تمرين تشديد و با استراحت بهتر ميشود.

معاينه

در ضربات:

• يک معاينه سر تا پا لازم است ( بعلت شدت ضربه احتمال درگيري ساير نواحي را داريم )
• لمس لگن _ ران و زانوها و بررسي آنها
• ارزيابي عروق انتهاي پا ( نبض ها چک شود )
• ارزيابي عصبي انتهاي پا ( حس و حرکت پا بررسي شود )

در شکستگي هاي استرسي:

• معمولاً يافته هاي معاينه ناچيز است.
• احتمال دارد محل آسيب متورم باشد.
• احتمال دارد کاهش دامنه حرکات مفصلي داشته باشيم.
• در حرکات قوي چرخشي ران يا تحمل وزن دردتشديد ميشود.
• مي تواند علائم دو طرفه باشد.

علل

شکستگي آشکار :

• حوادث موتوري ( ماشين _ موتور)
• ورزشهاي با سرعت بالا ( اسکي _ هاکي _ فوتبال )
•سقوط ( شيرجه نادرست‌ _ کوهنوردي)

شکستگي هاي استرسي:

• دويدن طولاني
• زنان ورزشکار با اختلال قاعدگي ( بيش از 6 ماه)
• کفش نامناسب
• محيط تمرين با کفپوش سفت

تصويربرداري

ضربات :

• راديوگرافي از قفسه سينه براي رد علل تهديد حيات در حوادث شديد يا با سرعت بالا
• عکس از ستون مهره
• راديوگرافي قدامي-خلفي از لگن
• عکس AP و lateral از ران، زانو و مفصل ران.
• سي تي اسکن از سر ( در وجود علائم عصبي )

شکستگي فشاري:

• عکس قدامي-خلفي وجانبي از استخوان ران : معمولاً 6-2 هفته بعد از شروع علائم تغييرات راديوگرافي ديده ميشود.
• اسکن راديونوکلئيد : روش استاندارد طلايي است و اختلال را 3 هفته زودتر از راديوگرافي مي توان ديد.

درمان

فاز حاد :

در شکستگي حاد معمولاً‌ اقدام اول جراحي است و طي آن استخوانهاي شکسته به هم fix مي شوند که بهترين زمان انجام اين کار 48 ساعت اول بعد از آسيب است تا عوارض کاهش يابد .در موارد stress fracture يک محافظ تحمل کننده وزن براي مدت 4-1 هفته براي بهبود علائم و بهبود استخواني که همان تشکيل استخوان جديد در محل آسيب است استفاده ميشود.فرد بايد براي مدت 16-8 هفته از دويدن خودداري کند. يک برنامه تمريني با فشار کم شامل دوچرخه سواري،‌ شنا و راه رفتن در آب عالي است.
فرد ورزشکار بايد آمادگي قلبي، عروقي و توانايي اندام فوقاني خود را طي اين مدت حفظ کند اما از ورزش شديد اندام تحتاني تا زمان بهبودي کامل و رفع علائم خودداري کند.

فاز بهبودي:

درفاز بهبودي در موارد شکستگي فيزيوتراپي براي بهبود قدرت عضلاني و افزايش دامنه حرکات مفصل زانو و ران انجام مي گيرد.
در موارد شکستگي هاي فشاري ( stress fracture ) زماني که ديگر درد نداشت محافظ را برداشته و با ورزشهايي که فشار کمي دارند و اشاره شد بصورت هوازي پرداخته ميشود.

بازگشت به تمرين

در شکستگي ها:

طي سه ماه استخوان ران جوش مي خورد بعد از جوش خوردگي درمان بر تقويت عضلاني متمرکز ميشود . تقويت بايد تا زماني که قدرت عضلاني 95% پاي مقابل شود انجام مي گيرد و بعد تمرينهاي اختصاصي رشته آغاز مي گردد.
فرد بايد طي يکسال به وضعيت قبل ازآسيب ديدگي باز گردد.

در شکستگي هاي استرسي:

حداقل 6 هفته لازم است تا به فعاليت ورزشي برگردد. فرد بايد آرام آرام به شدت تمرينها اضافه کند.

پيش آگهي

90% شکستگي هاي ران بخوبي ترميم و فرد به ورزش باز مي گردد.
Stress fracture هم پش آگهي عالي دارد و در غياب بيماري زمينه اي تقريباً‌ بهبودي کامل دارد
منبع: طب ورزش پارس
/خ