بيماري هاي ايسکمي قلبي چه مي‌دانيد؟

در اين مقاله ابتدا آشنايي مختصري با ايسكمي صورت گرفته و سپس راهكارهاي مقابله با ايسكمي با استفاده از دستگاههاي شناخته شده مهندسي پزشكي بررسي مي گردد.

آشنايي با ايسكمي

بيماري هاي ايسکمي قلبي همچنان يک مشکل عمده سلامتي در کشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه محسوب مي شود و با وجود تلاشهاي فراوان هنوز در راس علل مرگ و مير به حساب مي آيد. از ميان بيماريهاي قلبي، بيماري هاي عروق کرونر عامل اکثر مرگ ومير ها است و آنژين اولين نشانه بيماري هاي ايسکمي قلبي در حدود 50 درصد بيماران مي باشد.
وقوع سالانه آنژين 213 نفر در هر صد هزار نفر سن بالاي سي سال مي باشد. آنژين مجموعه علائم کلينيکي است که شامل احساس ناراحتي و درد در قفسه سينه، فک، شانه، پشت يا بازو و… مي باشد. و مشخصاً با فعاليت يا استرس روحي ايجاد و با استراحت يا قرصهاي نيتروگليسيرين بر طرف مي شود.
آنژين معمولا در بيماران با بيماري عروق کرونر قلب که يک يا بيشتر از عروق را درگير مي کند ايجاد مي شود. همچنين در بيماران با بيماري دريچه قلب، فشار خون کنترل نشده نيز رخ مي دهد. علائم مشابه آنژين همچنين در بيماران با اختلالات غير قلبي که مري، ديواره قلب، معده، يا ريه را درگير مي کند نيز ديده مي شود.
* با توجه به موارد فوق اگر چه دردي در قفسه ي سينه احساس شد بايد متوجه شويم که مربوط به بيماريهاي قلبي است.
در بررسي درد پنج نکته شامل محل درد، کيفيت درد، طول مدت درد، فاکتور هاي ايجاد کننده و فاکتورهاي تسکين درد مهم مي باشد.
از عوامل ايجاد کننده آنژين ، فعاليت فيزيکي، استرس، غذا خوردن يا هواي سرد مي باشد بعضي از بيماران قادرند تا ميزان و حتي نوع فعاليتي را که براي آنها ايجاد درد قفسه ي سينه مي کند را بيان نمايند. بسياري از بيماران بعد از بالارفتن از يک سربالائي يا بعد از دويدن يا خوردن يک غذاي سنگين و يا وزش باد سرد به صورت آنها دچار آنژين مي شوند.
هيجانات بخصوص عصبانيت و فشارهاي روحي باعث بروز آنژين ميشود. همچنين عواملي مانند کشيدن سيگار باعث بروز درد قفسه سينه يا پائين آوردن آستانه درد مي شود.
معمولا درد در مدت ده الي سي ثانيه افزايش پيدا کرده و در مدت چند دقيقه در صورت قطع فعاليت بر طرف مي شود. معمولا زمان آنژين ده الي پانزده دقيقه به ندرت سي دقيقه به طول مي انجامد. در صورتي که بيش از اين زمان طول بکشد، يا علت غير قلبي است و يا شدت بيماري قلبي در حال زياد شدن و حرکت به سمت سکته قلبي مي باشد.
لازم به ذکر است که محل دردهاي آنژيني معمولا در پشت جناق سينه يا سمت چپ جناق سينه است برخي از اين بيماران در توصيف دردشان دست را مشت کرده و در بالاي جناق قرار مي دهند و محل درد را اينگونه نشان مي دهند. با شيوع کمتر درمحل جلوي قفسه ي سينه هم وجود دارد و ندرتاً در محل نوک قلب مي باشد. به هر حال محل آنژين مي تواند هر جائي را درگير نمايد از سر دل تا گردن و ندرتاً هم ممکن است در گردن، گلو، بازو يا پشت باشد.
يک مساله مهم مربوط به انتشار ناحيه دردهاي قلبي است. معمولاً درد به سوي بازوها، گردن، فک، دندان، شانه ها يا پشت انتشار پيدا مي کند. انتشار به سمت چپ شايع تر است اما در هردو طرف مي تواند وجود داشته باشد.
* پس اگر فردي مراجعه کرد و بيان نمود درد با فعاليت و راه رفتن تغييري مي کند و در قفسه ي سينه ام تير مي کشد مي توان گفت درد قلبي دارد؟
البته درد هاي آنژيني با فعاليت و راه رفتن بدتر و با قطع فعاليت بهتر ميشود.ولي دردهايي با کيفيت تير کشنده در نوک قلب معمولاً علل غير قلبي دارد، شايد مربوط به استرس هاي روحي يا دردهاي عصبي عضلاني باشد.
نکته ديگر مربوط به افزايش رطوبت است که مي تواند بعلت کاهش اکسيژن رساني آستانه درد را پائين بياورد يعني اگر کسي مشکل قلبي داشته باشد رفتن به مناطق مرطوب باعث بروز بيشتر درد مي شود.
* خانم دکتر اين سوال مطرح است که چه بايد انجام داد تا به آنژين مبتلا نشد.
در پاسخ همانند هميشه پيشگيري مقدم بر درمان است. کنترول عوامل خطر در حوادث قلبي مي تواند پيشگيري محسوب شود. عواملي مانند، سيگار کشيدن، بالا بودن کلسترول يا همان چربي خون، فشار خون بالا، ديابت، چاقي، کمي تحرک و سابقه فاميلي بيماري قلبي و... در گروه علل بروز حوادث قلبي محسوب مي شود.
* اگر يکي از اعضاء خانواده دردي در قفسه ي سينه احساس کرد و خانواده تشخيص دادند که درد مربوط به قلب مي شود چه کارهايي يابد انجام داد تا وي را به دکتر رسانيد؟
مهمترين کار کاهش فعاليت فيزيکي بيمار است. اگر قرص هاي زير زباني در دسترس باشد استفاده استفاده از قرص زير زباني و نهايتا مراجعه به پزشک است .
* در هنگام درد قلبي، خوردن نبات داغ يا مايعات گرم و از اين دست موارد که در خانواده ها توصيه مي شود چگونه است؟
همانطور که قبلا گفته شد مهمترين کار کم کردن فعاليت قلب است که شامل کاهش استرس فيزيکي و روحي بيمار است و عواملي از اين دست نمي تواند موثر باشد و توصيه نميشود و چه بسا با افزايش حجم معده درد بيمار افزوده خواهد شد.
* بيمار را با رعايت مواردي که فرموديد به نزد پرشک رسانديم ، آيا جهت هر آنژيمي بايد بيمار را بستري کرد.
بر اساس يکسري عوامل مانند جنس، سن، نوع درد، تغيرات موجود در نوار قلب و همچنين وجود عامل هاي خطر مي توان احتمال بيماري قلبي را مطرح کرد و بر اساس آن بيمار جهت روشهاي بعدي تشخيصي و نياز به بستري انتخاب مي شود. اولين قدم تهيه نوار قلب از بيمار است که نوار قلب در 50درصد بيماران با آنژين مي تواند طبيعي باشد و تنها فاکتور تعيين کننده نيست.
* يعني بيماري با درد قفسه ي سينه و نوار قلب طبيعي هم مي تواند مشکل قلبي داشته باشد؟
بله، همانطور که بيان شد 50 درصد اين نوار طبيعي است ولي اگر در هنگام درد گرفته شود ارزش بيشتري دارد. بطوري که نيمي از بيماران با آنژين و نوار در حال استراحت طبيعي ، نوار در حين دردشان ،غير طبيعي خواهد بود .
*آيا روشهايي هست که بتوان راجع به آن 50درصد که نوار قلب طبيعي دارند متوجه بيماري قلبي شد؟
روش بعدي، تست ورزش است که يک روش مهم و مفيد تشخيصي مي باشد و در در اين روش با بالابردن تدريجي فعاليت فيزيکي و ضربان قلب بيمار تغيرات نهفته نواري که در استراحت قابل ارزيابي نيست مشخص ميکند. مواردي که تست ورزش از نظر پزشک مثبت تشخيص داده شود، بيمار ممکن است براي آنژيوگرافي انتخاب شود.
*اگر تست ورزش مثبت بود ولي بيمار ما فقط آنژين داشت و هنوز مشکل خاصي نداشت چقدر مي توان اميدوار بود که بيمار بهبود يابد.
با پيشرفت روشهاي درماني اميد به زندگي بسيار بالا است و بيمار با درمانهاي دارويي که در دسترس است مانند آسپرين، استاتين ها، بتابلوکه و نيتراتها قابل درمان است و يکسري روشهاي تهاجمي از جمله آنژيوپلاستي هم مطرح است که منجر به باز شدن رگ هاي تنگ مي شود همچنين همزمان با شروع درمانهاي دارويي بايد بيمار با تغيير در سبک زندگي به ياري پزشک در معالجه بيماري بپردازد.
* منظور از تغيير سبک زندگي چيست.
منظور تغير در روش زندگي و کنترول عوامل خطر يست که قبلا ذکر شد.مانند قطع سيگار، رژيم غذايي سالم، کنترل وزن، کنترل فشار خون و ديابت و داشتن تحرک مناسب.
*لطفا راجع به روش آنژيوگرافي توضيح داده و آيا آنژيو کردن خطرناک است؟در آنژيو گرافي ، طي يک موضعي با عبور دادن کانترهاي قلبي از شريان راني ، چندين تصوير از عروق کرونر قلب گرفته ميشود. و اما در مورد خطراز ديد کلي بايد گفت که به هر حال آنژيو گرافي هم مانند ديگر روشهاي تهاجمي ، عوارضي با خود به همراه دارد ولي عوارض اصلي هم ناشايعندو خطر مرگ و مير در آنژيوگرافي حدود يک دهم درصد ميباشد.
* روشهاي جديدي جايگزين آن نشده است.
روشهاي جديدي که در حال حاضر مورد استفاده قرار مي گيرد مانند سيتي آنژيو نمي تواند کاملا جايگزين مناسبي باشد. ولي نتايج منفي آن از ارزش بالايي برخوردار است
* اسکن راديو اکتيو چگونه است؟
اسکن هم مانند تست ورزش يکي از روشهاي تشخيص غير تحاجمي مورد استفاده قبل از آنژيو گرافي است و جايگزين آن نمي تواند باشد. و در صورت مثبت شدن ممکن است نياز به آنژيو گرافي باشد.
* خانم دکتر، در مواردي که آنژيوپلاسي نتواند رگ قلب را باز کند از چه روش ديگري استفاده مي نمائيد.
روش ديگر عمل جراحي قلب باز است. غير از آن در بيماراني که قابل عمل نباشند و آنژيو پلاستي هم
جواب ندهد ادامه درمان دارويي توصيه مي شود.
*اينگونه که مشخص است ابتلا به بيماري قلبي مانند سراشيبي است که بازگشت در آن کار پر زحمتي است، چه بايد کرد تا در اين سراشيبي قرار نگرفت.
همانطور که پيش تر بيان شد تغيير در سبک زندگي براي افراد لازم است. افراد بايد تشويق بشوند به فعاليت و ورزش مناسب که حداقل سي دقيقه در روز فعاليت فيزيکي متوسط مانند راه رفتن سريع را در برنامه خود قرار دهند. در اين پياده روي نبض به شصت تا هشتاد و پنج درصد حداکثر ضربان قلب مي رسد که حداکثر ضربان قلب را مي توان با کم کردن سن از عدد 220 بدست آورند. د رافرادي که بيماري قلبي دارد اين تحرک از 10 دقيقه در روز آغاز و به تدريج 30 تا 40 دقيقه در روز خواهد شد.
*پياده روي چه تاثيري بر قلب دارد.
با بهبود خون رساني و اکسيژن رساني به قلب و کنترل عوامل خطرش ديابت ، فشار خون و چربي خون ميتواند در پيشگيري از بيماريهاي قلبي موثر باشد يکي ديگر از روشهاي تغيير سبک زندگي قطع سيگار است ، پرهيز از تماس و در معرض دود سيگار قرار گرفتن به نيز توصيه ميشود.
نکته بعدي رژيم قلب سالم است که بيماران بايد برنامه غذايي سالم شامل ميوه جات سبزيجات حبوبات محصولات لبني کم چرب يا بدون چربي ، ماهي ، منابع پرتئين با ميزان چربي اشباع کم به طوري که اين چربي بايد کمتر از 10 درصد کالري روزانه فرد را تامين نماييد و ميزان کلسترول آن کمتر از 300 ميلي گرم در روز باشد.
استفاده از چربي امگاتيري ، ويتامينهاي B ، C ، بتا کاروتن و A صد در صد ثابت نشده و در بعضي مطالعات موثر بوده است .
سعي کنند از ميوجات تازه ميل نمايند.
از آبميوه هاي آماده کنسروجات کمپوت ميوه ها کمتر استفاده شود .
سعي کنند مصرف گوشت قرمز ، تخم مرغ را کم نمايند مثلا تخم مرغ هفته اي يک الي دو عدد بيشتر توصيه نمي شود و به جاي آن از حبوبات ، سويا ، گوشت سفيد مصرف نمايند.
*آيا تغيير ميزان چربي خون در بيماري هاي قلبي تاثير دارد اگر موثر است براي کنترول آن چه پيشنهادي داريد؟
بالا رفتن LDL کلسترول يکي از عوامل خطر براي بيماران قلبي است معمولا کلسترول کمتر از 200 و LDL کمتر از 130 عدد مطلوب است البته اين اعداد در افراد با تنگي عروق کرونر ،ديابت ،متفاوت است وHDL از چربي هاي مفيد است که ميزان آن در خانم ها معمولا بايد بالا تر از 50 و در آقايان بالا تر از 40 باشد.
در اين زمينه مصرف چربي هاي حيواني و روغن هاي جامد و اشباع شده باعث بالا رفتن LDL کلسترول ميشود و با ورزش و افزايش تحرک و رعايت رژيم غذايي ميتوانHDL را افزايش دهيم.
* با اين حساب بايد از خوردن کله پاچه ، کباب کوبيده و... اجتناب کرد؟
گوشت هايي که شامل اعضا داخلي هستند مانند دل و جگر و قلوه مغز کله پاچه در خانواده چربي هاي اشباع است و در بيماران قلبي توصيه نمي شود.
*در بيماران غير قلبي چطور ؟
جهت پيشگيري از ابتلا به بيماري قلبي مصرف آن بايد محدود باشد.
*از چه سني بايد به فکر بيماري قلبي باشيم ؟
به طور کلي از سنين 35 سال به بالا بايد به فکر بيماري قلبي بود اگر بخواهيم به طور دقيق تر به اين سوال پاسخ دهيم در آقايان از سنين 30 و خانمها از 50 به بالا و در سالهاي اخير به علت زندگي مصرفي در سنين پائين تري نيز مشاهده ميشود .
*مصرف چيپس ، کاکائو يا استفاده از فست فود در کودکان امروز آيا سن ابتلا به بيماري هاي قلبي را نسبت به نسل قبل از خود پايين تر مي آورد؟
غذاهاي آماده کنسرو شده ، سوسيس ، کالباس ، پيتزا و.. که در کودکان امروز شايع تر است باعث ابتلا به بيماري هاي قبلي در آينده خواهد بود .و بي تحرکي نيز به همه اين موارد افزوده مي شود تا نسل امروز را با بحران مواجه سازد.

تشخيص ايسکمي با آناليز تغييرات گذراي ST

بيماري ايسکمي قلبي يکي از علل اصلي مرگ و مير در جهان است و شامل طيف گسترده اي از اشكالات گذرا از جمله خون رساني ناقص به عضلات قلب است،که منجر به سكته قلبي وسيع )انفاركتورس(و در نهايت مرگ ناگهاني مي گردد ، در واقع عبارت است از، عدم تعادل ميان عرضه و تقاضاي اكسيژن در عضلات قلب .در اين ميان، آترواسكلروزيس )سختي ديواره عروق قلب( عامل اصلي ايجاد بيماري عروق كرونر است. اين حالت تقريبا در تمام سنين و در هر دو جنس ديده مي شود، اما ميزان درگيري افراد با آن به مواردي از جمله زمينه ژنتيكي، عوامل خطرساز و شرايط فردي بستگي دارد.پروسه بيماري از آسيب به ديواره داخلي رگ آغاز مي شود، كه فشارخون بالا، هيپركلسترومي )چربي خون بالا(و سيگار كشيدن شرايط اين آسيب را فراهم مي كنند. مجموعه اين عوامل، شرايط مساعدي را براي ايجاد لخته در منطقه آسيب ديده، ايجاد مي كنند، كه موجب تنگي رگ و نرسيدن خون به عضله قلب خواهد شد و انقباض رگ نيز مي تواند مزيد بر علت شود. اگر اين انسداد ايجاد شده تدريجي باشد، رگهاي فرعي كه طي مدت طولاني ساخته مي شوند، خون رساني به عضله قلب را به عهده مي گيرند و اگر انسداد، ناگهاني باشد و فرصت تشكيل رگهاي فرعي وجود نداشته باشد، انسداد رگ مي تواند آسيب غيرقابل جبراني به عضله قلب وارد كند، به همين علت است كه بيماريهاي عروق كرونر در افراد جوان خطرناك بوده و درصد مرگ و مير بالايي را شامل مي شود.
هر بار که قلب ضربان مي کند، تغييرات الکتريکي طبيعي ايجاد مي شود ،که مي توان آنها را با الکترودهايي که برروي بدن قرار داده مي شود، ثبت كرد. در نوار قلب مي توان تعداد ضربان قلب ، ريتم آن و اينکه آيا عضلات قلب به خوبي جريان الکتريسيته را منتقل مي کنند يا خير را بررسي كرد. در صورت آسيب ديدن عضلات و يا نرسيدن اکسيژن کافي به عضلات قلب، در نوار قلب تغييرات غير طبيعي ديده مي شود. در مقايسه با نوارهاي قلبي افراد سالم و يا نوارهاي سابق همان فرد نيز اغلب تغييراتي مشاهده مي شود .در مواردي که شخص دچار آنژين قلبي شده، هنگامي که در حال استراحت است و هيچ گونه دردي در قفسه سينه ندارد، اگر از او نوار قلبي گرفته شود، ممکن است هيچ مشکلي در نوار قلبي او ديده نشود. در چنين مواردي ممکن است ، در حالت فعاليت بدني نوار قلبي گرفته شود، که اصطلاحا به آن تست ورزش مي گويند.

قسمت ST مهمترين پارامتر تشخيصي براي پيدا کردن ايسکمي ماهيچه قلبي است. معمولا پزشکان سعي مي کنند، كه تغيير سطح و شکل ST را در ECG پيدا کنند، تا ايسکمي ماهيچه قلبي را تشخيص دهند. اکثر الگوريتم هايي که تا كنون شكل گرفته اند، به فرورفتگي و برآمدگي قسمت ST اهميت مي دهند. با اين وجود، تغيير شکل ST نيز پارامتر خوبي براي پيدا کردن بيماري قلبي است و بايد محتاطانه مورد بررسي قرار گيرد.
علائم اصلي ECG که به ايسکمي ماهيچه قلب مربوط مي شود، شامل تغيير سطح قسمت ST و تغيير شکل قسمت ST در طي چند ثانيه يا گاهي اوقات چند دقيقه است. از آنجا که اين نشانه به مرگ ناگهاني منجر مي شود، لازم است که ECG فردي که از ناراحتي قلبي رنج مي برد، به مدت 24 ساعت مانيتور و تحليل شود. همچنين ECG افراد مسني که قلب ضعيفي دارند، بايد به طور پيوسته مانيتور شود. معمولا پزشکان تغيير قسمت ST را اندازه مي‌گيرند، اما چنين کارهايي وقت گير هستند، و نياز به ديدن حدود صد هزار ضربان که در 24 ساعت ثبت شده اند، دارند. روش هاي كمي و مشخص كردن تغييرات قسمت ST ايسکمي همواره مورد توجه بوده است. شبکه عصبي ، فازي و ويولت غالبا بيشترين كاربرد را در پيدا کردن حالت هاي ايسکميك اتوماتيک داشته اند.در واقع تغيير شکل ST به معني وضعيت غير عادي بطن است.
در اين بررسي با استفاده از نمودارهاي روند آهنگ قلب مي توان نمايش هاي ضريب karhunen-loeve قسمت هاي ST و کمپلکس هاي QRS ، و اندازه گيري هاي حوزه زمان سطح ST و ريخت شناسي QRS ، ما الگوهاي زماني رويدادهاي تغيير ST و ارتباطات آنها با تغييرات آهنگ قلب و آريتمي ها را در ديتابيس ST-T جامعه قلب شناسي اروپايي،را مورد تحليل قرار داد. ما روش هايي را براي تبعيض قائل شدن بين رويدادهاي ST ايسکمي دار و بدون ايسکمي و همچنين روش هايي براي تفسير نمودن تغييرات ترکيب شده ST ايسکمي دار و بدون ايسکمي و نيز انحراف طولاني مدت سطح ST ، شرح مي دهيم. بعلاوه، ما الگوهاي زماني متفاوت در رويدادهاي ST ايسکمي دار، و وابستگي تغييرات آهنگ قلب و آريتمي ها را با رويدادهاي ST ايسکمي دار، به طور واضح شرح مي دهيم.
مانيتورينگ سيار ECG (AEM) بطور گسترده براي تحليل تغييرات گذراي نشانه دار و ساکت قسمت ST که به ايسکمي ماهيچه قلبي اشاره مي کنند، استفاده مي شود. تغييرات ST ممکن است در انواع زمينه هاي غير از ايسکمي مانند هايپرتروفي بطني(بزرگ شدن بيش از حد بطن)، نفس نفس زدن، نابهنجاريهاي الکتروليت، واکنش به داروها، پايين افتادن دريچه ي ميترال، آمبوليسم(انسداد جريان خون) ريوي، پريکارديت و واکنش به تغييرات دما، استفاده شود. تحليلگرهاي قابل اعتماد ST بايد اين تغييرات ST غير ايسکمي را از تغييرات ST ايسکمي دار که از نظر کلينيکي مهم هستند، تميز دهند. مشکل ترين قسمت اين تغييرات ST غير ايسکمي، تغييرات مربوط به موقعيت در محور الکتريکي قلب هستند، که ممکن است سبب تغيير جهت ناگهاني و مهم (>100?v) سطح ST شوند; و انحراف خيلي آهسته ولي مهم (>100?v) سطح ST، با اثرات دارو بر روي رپولاريزاسيون، تغييرات کند در محور الکتريکي قلب، يا اثرات تغييرات آهنگ قلب بر روي رپولاريزاسيون ، برانگيخته مي شود.
چنين تغييراتي پيداکردن رويدادهاي درست ST ايسکمي دار را به هردو صورت خودکار و دستي، پيچيده مي سازد. از آنجاييکه سيگنال هاي فيزيولوژيک متفاوت با ECG معمولا در طي AEM موجود نيستند، ويژگي هاي ECG براي تميز دادن اين رويدادهاي غير ايسکمي از رويدادهاي ديگر که محتمل بر ارتباط داشتن با ايسکمي هستند، بايد استفاده شوند. با ارزيابي زماني سطوح انحراف ST باضافه معيار تکميلي (بر مبناي مشاهده تغييرات ناگهاني در سطح انحراف ST ، تعيين موقعيت مساوي قسمتهاي PQ وST و تغيير همزمان در دامنه هاي موج R و موج P )، ماداميکه از کشف تغييرات ST غير ايسکمي جلوگيري شود، کشف بهبود يافته ايسکمي گذرا فراهم مي شود. به علت نبودن معيار ECG مورد قبول عمومي براي دسته بندي تغييرات ST به عنوان ايسکمي دار و غير ايسکمي، پيشرفت در اين زمينه مختل شده است. درواقع، ECG فقط دليل غير مستقيم ايسکمي را فراهم مي کند.
هرچند اين ممکن نيست تا تنها بر اساس ECG با اطمينان تعيين کرد که هر تغيير ST، ايسکمي دار است، در بسياري از موارد تعيين اينکه تغيير ST به طور قطع غير ايسکمي است، امکانپذير است. تحليل ديداري استاندارد شکل موج ECG به آساني اجازه تشخيص ويژگيهايي که به شخص اجازه تميزدادن تغييرات ST ايسکمي دار از غير ايسکمي ، يا تميز دادن بين انواع متفاوت تغييرات ST ايسکمي دار را بدهد، نمي‌دهد. مطالعه بادقت ثبتهاي AEM، با توجه به روندهاي ميان مدت و طولاني مدت (در مرتبه دقايق تا ساعت ها) مي‌تواند بر روي مکانيسم هايي که تغييرات ST ايسکمي دار ايجاد مي کنند داراي اهميت باشد.هدف از اين بررسي مشخص کردن و تعيين کميت تفاوتها در رفتار تغييرات گذراي ST ايسکمي دار و بدون ايسکمي مي باشد، تا الگوهاي زماني رويدادهاي ST ايسکمي دار مشخص شوند و ارتباط آنها با تغييرات آهنگ و اکتوپي قلبي آزمايش شود.

پردازش:

اين الگوريتم بر روي داده هايي که داراي انحراف قسمت ST نسبت به خط هم توان هستند و همچنين بر روي ضربان هايي كه در ريتم نرمال قرار دارند،پيدا کردن ضربان ها با عبور سيگنال الکتروکارديوگرافي از يک فيلتر و به کارگيري معيار ي به عنوان آستانه انجام مي شود. با اين معيار مرز قابل اعتمادي که به اندازه کافي براي هم محور کردن ضربان ها پايدار باشد، فراهم مي شود. سپس يک دسته بندي فرم شناسي براي ضربان به منظور تعيين نرمال يا غير نرمال بودن آنها انجام مي شود. هنگامي که ضربان و مورد ذکر شده نرمال باشند ، ضربان پيدا شده را به عنوان يک ضربان درون ريتم نرمال مشخص مي شود. از آنجا كه قصد داريم تا رويدادهاي ايسکمي را در حداقل زمان 30 ثانيه مشخص کنيم، ميانگين ضربان هاي نرمال را با نرخ حداکثر 15 ثانيه محاسبه کنيم. اين امر به طور کلي کاهش قابل ملاحظه نويز را تضمين مي‌کند. وقتي ضربان ميانگين متناظر با آخرين 15 ثانيه به دست آمد، ابتدا و انتهاي کمپلکس QRS را مشخص كرده و ترسيم کنيم. خط هم توان، که از آن به عنوان سطح مرجع براي اندازه گيري هاي انحراف ST استفاده مي شود ، با ناحيه مسطح قبل از شروع QRS رابطه دارد. با توجه به R-R متوسط ضربان ها که در محاسبه ضربان ميانگين استفاده مي شوند، نرخ متوسط قلبي در يك فاصله زماني مشخص مي شود. اگر اين نرخ کمتر از 120 ضربان در دقيقه باشد، اختلاف ولتاژ بين نقطهms 80+ (j) و خط هم توان اندازه گيري مي شود ، که j نقطه اي است، که پايان کمپلکس QRS را مشخص مي کند. هنگامي که آهنگ قلبي بيشتر از 120 باشد، نقطه اندازه گيريms60+ است. سپس الگوريتم بر روي هر يک از کانال هاي ECG اعمال مي شود. اين الگوريتم تا حد زيادي معيارهايي که براي تفسير رويدادهاي انحراف قسمت ST در پايگاه داده هاي اروپايي ST-T در نظر گرفته شده را مدل مي کند. براي مشص كردن تغييرات قابل توجه در قسمت ST انحراف هر ضربان ميانگين جديد، نسبت به مرجع توافقي که به عنوان "حالت عادي" شناخته شده، سنجيده مي شود. در اين داده ها يک مقدار ثابت، که معمولا منطبق با يک مقدار اندازه گيري شده در شروع ثبت اولين ضربان ها است، به عنوان مقدار مرجع يا تغيير مکان عادي قسمت ST ، در نظر گرفته مي شود. اين مقدار حالت عادي متغير با زمان است. بنابراين، در هر لحظه مقدار متوسط انحراف قسمت ST مربوط به 10 دقيقه قبل که به عنوان بخش هاي بدون ST دسته بندي شده ، در نظر گرفته مي شود. اکنون معياري را که براي تعيين مکان شروع، پايان و مقدار بيشينه رويدادهاي ST به كار گرفته شد‏، را مورد بررسي قرار مي دهيم:

شروع:

نقطه اي که براي اولين بار انحراف قسمت ST بيشتر از مقدار قدر مطلق 50 ميکروولت باشد. مقدار بيشينه: زماني که بيشينه مقدار قدرمطلق انحراف قسمت ST در رويداد ST حاصل شده باشد. پايان: نقطه اي که براي آخرين بار انحراف قسمت ST بيشتر از مقدار قدر مطلق 50 ميکروولت باشد. در نهايت فقط رويدادهايي را به عنوان رويدادهاي ST در نظر مي گيريم، که انحراف قسمت ST در آنها در حداقل يک ضربان ميانگين بيشتر از مقدار قدر مطلق 100 ميکروولت باشد. همچنين معياري، که از آن نام برده شد را اعمال مي کنيم، که مدت زمان حداقل رويداد ST بايد 30 ثانيه باشد.، معيار مشابهي نيز براي جدا كردن دو رويداد متفاوت اعمال مي شود.

روش ها:

براي اين مطالعه،ما ثبت هاي ديتابيس ST-T جامعه قلب شناسي اروپايي (ESC) را پيش پردازش کرديم تا نمودارهاي روند اندازه اي مختلف حوزه زمان و نمودارهاي روند ضريب karhunen-loeve(KL) مربوط به داده هاي قسمت ST و کمپلکسQRS ، را بدست آوريم. متصور کردن ويژگي ها در فرم نمودار روند، اجازه ارائه اطلاعات را به طور کلي و در وضعيتي برتر براي بررسي ديداري سيگنال هاي خام مي دهد. نمايش تبديل karhunen-loeve(KLT) شکل موج توانمند است، توان نمايشي بالايي را ارائه مي دهد و کشف قابل اعتماد و موثر ضريان هاي نويزي را فراهم مي کند. ما نمايش KL مربوط بهQRS را انتخاب کرديم، تا تغييرات در ريخت شناسي QRS را که حساسترين شاخص هاي تغيير جهت هاي محور که متناظر با تغييرات ST بدون ايسکمي هستند، پيگيري کنيم. ما نمايش KL قسمت ST را انتخاب کرديم تا تغييرات در ريخت شناسي ST را دنبال کنيم ، به اين منظور که بهترين فرصت مشاهده تغييرات ST را که ممکن نبود بر مبناي اندازه گيري هاي تفاضلي (سطح يا شيب) معلوم باشند، پيدا کنيم. سرانجام ما اندازه گيري هاي متداول حوزه زمان را به حساب مي‌آوريم تا اجازه اندازه گيري هاي کمي تغييرات ST را در دوره هاي قراردادي بدهيم.

بکارگيري KLT:

براي نتيجه دار کردن توابع مبنايKLT ، ما از تمام 90 ثبت ديتابيس ESC استفاده کرديم. ضربان هاي غيرعادي(دسته بندي شده توسط پيداکننده آريتمي ARISTOTLE)، همسايه هاي آنها و ضربان هاي نويزي(کشف شده توسط الگوريتمهاي حوزه زمان) کنارگذاشته شده اند.744800 ضربان باقي مانده نسبت به سطح همتوان تصحيح شده اند و براي اينکه تخمين هاي توانمند ماتريسهاي کواريانس QRS و بردارهاي الگوي ST را منتج کنند، با استفاده از روش هايي که قبلا توضيح داده شد، استفاده شده اند.اجزاي بردارهاي الگو 16 نمونه خط مبنا تصحيح شده در فواصل زماني 8ms از هر دو سيگنال ECG هستند. بردارهاي الگوي QRS ،96ms قبل از نقطه اطمينان ARISTOTLE (FP) شروع مي شوند و بردارهاي الگوي قسمتST 40ms پس از FP شروع مي شوند. توابع مبناي KLT بردارهاي ويژه ماتريس هاي کواريانس هستند که توسط مقادير ويژه مربوط به آنها که به صورت نزولي مرتب شده اند، تنظيم شده اند. اولين پنج ضريب QRS بيانگر 93% انرژي QRS هستند و اولين پنج ضريب ST بيانگر 97% انرژي ST هستند. ما دريافتيم که اين تعداد ضرايب موجب بيشترين جدايي بر حسب انرژي باقيمانده بين شکل موج هايي که توسط مفسران متخصص ديتابيس ESC به عنوان شکل موج هاي نويزي و تميز تعيين مي شوند، مي شود.

تجسم ويژگي ها :

سيگنال ها در ابتدا با استفاده از پيداکننده آريتميARISTOTLE پيش پردازش شده اند، با استفاده از فيلتر باترورث 6 قطب به صورت پايين گذر فيلتر شده اند (فرکانس قطع 55Hz) ، و با استفاده از تکنيک اسپلاين مکعبي خط مبناي آنها تصحيح شده است. ضربان هاي اکتوپيک و همسايه هاي آنها پس زده شده اند. هر دو مجموعه توابع مبناي KL به هر ضربان باقي مانده و ضربان هاي نويزي که در فضاي KL پيدا شده اند، اعمال شده است. اگر خطاي نرمال شده باقيمانده براي قسمت ST يا براي کمپلکس QRS بيش از 25% (N=5) بود، يا اگر بردار مشخصه ST يا QRS به اندازه کافي با ميانگين بردار مشخصه ST يا QRS 15 ضربان اخير اختلاف داشت (بيش ازm+? =8.16 ; که m و? ميانگين مورد انتظار و انحراف استاندارد متغير تصادفي مجذورشده با درجه آزاديN=5 هستند)، ضربان به عنوان نويزي در نظر گرفته مي شود. همه مشخصه هاي ضربان هاي باقيمانده هموار شده اند( با استفاده از ميانگين متحرک 15 نقطه اي)، در فواصل زماني يکنواخت 2 ثانيه اي مجددا نمونه برداري شده اند، و بطور اضافي با ميانگين متحرک 9 نقطه اي هموار شده اند. شکل 1 نمودارهاي روند بدست آورده شده از اين راه را نشان مي دهد.

شکل1: نمودارهاي روند ثبتe0601 در ديتابيس. ثبت شامل دو رويداد ايسکمي است (1)، يک رويداد غير ايسکمي (2)، و رانش آهسته ي قابل توجه (3). از بالا به پايين: آهنگ قلب، سطح هاي انحراف قسمت ST براي هر دو ليد در 120ms پس از نقطه اطمينان Aristotle (تفکيک پذيري: 100?v) با جريان هاي تفسير متناظر رويداد ST مرجع; جريان تفسير ST مرجع ترکيب شده به مفهوم تابع منطقي OR ; دامنه هاي موج R و تصويرهاي محور الکتريکي ميانگين بر روي هر دو محور ليد (تفکيک پذيري:1mv); و سري هاي زماني اولين نمايش 5 ضريب KL قسمت هاي ST و کمپلکس هاي QRS (تفکيک پذيري:1.st.dev. – مقدار ويژه: i? ) با اندازه گيري فاصله متناظرMahalanobis (فاصله ي اقليدسي نرمال شده) هنگاميکه اولين 5 ضريب KL استفاده مي شوند(تفکيک پذيري:1.st.dev)
نتيجتا 90 ثبت دو ساعته‌ي ديتابيس شامل 259 رويداد ST مجزا است، که 250 تاي آنها به عنوان ايسکمي دار و 9 تاي آنها به عنوان بدون ايسکمي تفسير شده اند. رويدادهاي ST ايسکمي دار ديتابيس معمولا ساختار سه گوشه (شکل 1و2را ببينيد) و ساختار کاملا تکرارپذير موقتي را نشان مي‌دهند. همانطور که در شکل 2 نشان داده شده، رويدادها ممکن است به صورت پراکنده ( گاه و بيگاه) به عنوان رويدادهاي منزوي يا بدون الگو هاي قابل تشخيص ظاهر شوند‌(در66ثبت); به صورت مکرر، به عنوان رويدادهاي شبه متناوب که در سراسر ثبت اتفاق مي‌‌افتند ظاهر شوند(در 13 ثبت); يا به صورت شديد و دسته جمعي(salvo)، رويدادهاي شبه پريوديک معمولا با آهنگي سريعتر از گروه قبلي در طي فقط بخشي از ثبت اتفاق مي افتند(در7 ثبت).
رويدادهاي تورفتگي ST فراوانترند، و ممکن است در مقايسه با رويدادهاي برآمدگي که در ديتابيس بيش از 20 دقيقه طول نمي کشند، به مدت يک ساعت يا بيشتر طول بکشند. حداکثر انحراف سطح ST به صورت نرمال توزيع شده ظاهر مي شود، و فرورفتگي هاي 100?v فراوان ترين هستند. ما انطباق تغييرات آهنگ قلب و آريتمي ها(ضربانهاي غيرعادي تعيين شده توسط ARISTOTLE ) را با رويدادهاي ST ايسکمي دار آزمايش کرديم. جدول 1 نشان مي دهد که در 48% رويدادها افزايش هايي در آهنگ قلب حداقل 5% نسبت به ضربان هاي قلب فورا قبل از رويدادها وجود دارد. بعلاوه، داده ها اشاره مي کنند که آهنگ قلب فورا قبل از رويدادهاي ايسکمي دار شتاب پيدا مي‌کند. (نمونه اي را در شکلa2) ببينيد. 9% رويدادها افت در آهنگ ضربان را نشان داده اند. 43% رويدادهاي باقيمانده به تغيير کوچک در آهنگ قلب يا عدم تغيير در آهنگ قلب مربوط شده اند. تشخيص داده شده که ضربان هاي غيرعادي در طي رويدادهاي ST ايسکمي دار از جاهاي ديگر در ثبتها 1.9 برابر فراوانترند.
تغيير ناگهاني در محور الکتريکي قلب(تغييرجهت محور) پيشامدي است که به طور نوعي 30 ثانيه يا بيشتر تا حدود 2 دقيقه زمان مي برد. اين با تغيير در ريخت شناسي کمپلکسQRS مشخص مي شود و اغلب با آرتيفکت هاي حرکتي نتيجه شده در اثر تغييرات مکاني همراه مي شود. تغيير جهت محور ممکن است نتيجتا سبب تغيير ناگهاني قابل توجه سطح ST شود(>100?v). از آنجاييکه محور الکتريکي ميانگين تمايل دارد که به جهت عادي خودش برگردد، تغيير جهت ديگري اغلب نتيجه مي شود. محور الکتريکي ميانگين همچنين ممکن است به آهستگي از جهت عادي خودش دور شود يا به آن نزديک شود. اين چنين وقفه ي تغيير جهت محور، اگر به تغيير همزمان قابل توجه (>100?v) سطح ST مربوط ساخته شود، يک رويداد ST غير ايسکمي است.
اين رويدادها بدين گونه با تغيير جهت با اهميت محور در شروع و/يا انتهاي رويداد مشخص مي شوند. دوره زماني سطح ST به طور نوعي شکل مستطيلي دارد(شکل 1 را ببينيد)، با انحراف بيشينه<300?v. علاوه بر نه رويداد غير ايسکمي تفسير نويسي شده ( که شامل 16 تغيير جهت محور با اهميت هستند) در ديتابيس، هفت رويداد ديگر(با 11 تغيير جهت محور) با تغييرات ST تقريبا 100?v وجود دارد (11 تغييرجهت محور) که در زير آستانه تفسير بودند. سه تاي آنها مخلوط هستند(يعني رويدادهاي غيرايسکمي که درون خود شامل رويدادهاي ايسکمي دار هستند; اينها در ثبت هاي e0106، e0122 و e0603 کشف شده اند). بعلاوه، ما هشت رويداد غيرايسکمي ديگر (3تا مخلوط، 14 تغييرجهت محور) با انحراف بيشينه‌ي بين 50 و 100 ميکرو ولت پيدا کرديم.
رانش آهسته ي قابل توجه(>100?v) سطح انحراف ST (شکل1را ببينيد) در 17 ثبت پيدا شده است(18.9%) . بعلاوه 15 تاي آنها شامل رويدادهاي ايسکمي دار هستند. رانش آهسته همراه با افزايش ها در آهنگ قلب در هشت ثبت از 17 ثبت است، که اشاره به تغييرات ST-T مربوط به آهنگ مي کنند که محتمل بر اين هستند که غير ايسکمي باشند. آزمايش ديداري نيز درجات پايينتر(50-100?v) رانش آهسته را در 20 ثبت ديگر نشان داده است (به همراه افزايش ها در آهنگ قلب در چهارتاي اين ثبت ها).
جدول 1: درصد رويدادهاي ايسکمي دار براي هر تغيير در آهنگ ميانگين قلب در طي رويدادها نسبت به قبل از رويدادها پيدا شده که اين درصدها ?5% ، ?10% ، ?15% و ?-5% هستند. (HRI – آهنگ قلب ميانگين در طي رويدادها; HRB – آهنگ قلب ميانگين در پنجرهW که فورا(بي واسطه) قبل از رويدادها است)

شکل2: نمودارهاي روند مختصر شده سه ثبت(e0212،e0105 وe0113 ) از ديتابيس. فقط آهنگ قلب، انحراف قسمت ST و تفسيرهاي مربوط به ST براي دو ليد نشان داده شده اند. سه نوع ساختار زودگذر رويداد قسمت ST نشان داده شده است: پراکنده((a)، مکرر(b) و شديد دسته جمعي(salvo ) (c). ) ملاحظه کنيد که بعضي رويدادها در salvo تفسيرنويسي نشده اند، اما در نمودار روند مشهود هستند.

نتيجتا ديتابيس ESC شامل داده هاي فراوان ECG است که در طي تغييرات گذراي ايسکمي دار و بدون ايسکمي ST-T فراهم شده است. ما روشي ايجاد کرديم تا ويژگي هاي مهم داده ها را نشان دهيم ، و اجازه ي آزمايش موثر ديداري ديتابيس را بدهيم. ما از اين نمودارهاي روند چند پارامتري استفاده کرديم تا الگوهاي زودگذر رويدادهاي ST ايسکمي دار را مشخص کنيم; تا تفاوت ها در رفتار زودگذر تغييرات ST ايسکمي دار و غير ايسکمي مشخص و کميت آن را تعيين کنيم; تا ميزان بروز نسبي تغييرات ST بدون ايسکمي را در ديتابيس تعيين کنيم; و تا ارتباط بين آريتمي ها ، افزايش هاي آهنگ قلب، و تغييرات ST ايسکمي دار را آزمايش کنيم. اين مطالعه همچنين بينش هاي حسي با ارزشي را نسبت به داده ها فراهم مي کند، که اينها در طراحي الگوريتم هاي تحليل خودکار قسمت ST-T ، به ويژه راجع به کشف تغيير جهت هاي آهسته ي خط مبنا و تغييرات ST بدون ايسکمي، مفيد هستند. تعداد رويدادهاي غير ايسکمي در هر ثبت ديتابيس کم است. يک ثبت شامل 13 رويداد است، پنج ثبت هرکدام شامل هفت رويداد هستند، و سه ثبت هرکدام شامل شش رويداد هستند; هيچکدام از ثبت هاي ديگر شامل بيش از پنج رويداد در ثبت نيستند. ثبت هاي با مدت زمان طولاني تر در کشف کاملتر ساختارهاي زودگذر رويدادهاي ايسکمي دار مفيد واقع مي شوند. رويدادهاي غير ايسکمي(9+7;6.2%) و رويدادهاي مخلوط(3;1.2%) در ديتابيس ESC کمياب هستند. براي برقرار کردن بهتر معيار کشف براي اين رويدادها، و براي ارزيابي پيدا کننده هايي که اين معيارها را بکار مي گيرند، همچنين ممکن است به ثبت هاي اضافي نياز باشد. رويدادهاي ايسکمي دار در الگوهاي تکراري يا نوع salvo در 20 تا از 90 ثبت(22%) ، و به صورت پراکنده در 66 ثبت اتفاق مي افتند(73%). بر اساس وابستگي هاي مشاهده شده بين اين الگوها و تغييرات در آهنگ و اکتوپي قلبي، ما اظهار مي کنيم که الگوهاي زودگذر متفاوت تغيير ST منجر به مکانيسم هاي متفاوت فيزيولوژيک موجب بروز ايسکمي مي شوند، که ممکن است نياز به مداخله هاي درماني متفاوت داشته باشند.
ادامه دارد....
/خ